Система ОМС работает в России более 30 лет, но не все знают о ее особенностях и принципах действия. ДЕЛА продолжают рассказывать о сути обязательного медицинского страхования.
В системе ОМС задействованы медицинские организации, включая районные поликлиники
В целом в системе участвуют четыре основных участника: медицинские организации (МО), страховые медицинские организации (СМО) и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС), которые осуществляют полномочия, переданные от учредителя на региональном уровне. Но есть Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который занимается общей координацией работы территориальных фондов на федеральном уровне. Четвертый важный участник – застрахованный гражданин, на которого работают первые три, чтобы обеспечить его конституционное право на получение качественной и своевременной и доступной медицинской помощи.
С целью обеспечить финансирование получения медпомощи страхователи – это те, кто страхует граждан, – платят взносы.
Работодатель – за своих сотрудников по трудовому договору, региональное правительство – за всех неработающих. ИП и самозанятые платят за себя сами. Также власти субъекта РФ могут выделить дополнительное финансирование для расширения программы ОМС в своем регионе.
В ФФОМС поступают деньги от работодателей, самозанятых и ИП, собранные через Федеральную налоговую службу. Далее ФФОМС распределяет часть средств по территориальным фондам. Также ТФОМС получает деньги от регионального правительства.
Страховые медицинские организации взаимодействуют с медицинскими организациями, обеспечивая финансирование медицинской помощи гражданам, а также контролируют объемы, сроки и качество оказанных медицинских услуг медорганизациями.
А еще со страховыми медицинскими организациями взаимодействуют застрахованные граждане: они получают свои полисы в СМО и обращаются к ним, если их права нарушены. По закону медицинское страхование является исключительным видом деятельности для СМО, любые другие виды деятельности для нее запрещены.
В каждом регионе создана Комиссия по разработке территориальной программы, которая распределяет в течение года средства на оказание медпомощи в системе ОМС. На основании принятых комиссий решений ТФОМС выделяет денежные средства страховым медицинским организациям, которые далее распределяют между медицинскими организациями. Медицинские организации, заключившие трехсторонний договор со страховой компанией и ТФОМС, получают оплату за оказанную застрахованным гражданам медицинскую помощь.
Продолжение следует.
Фото: ДЕЛА