статья

Нездоровые частности

логотип сфера влиянияПричина проблем в российском здравоохранении лежит не в финансовой необеспеченности отрасли, а в самой специфике структуры. Именно она привела к появлению в нашей стране частной медицины, которая успешно функционирует независимо от медицины государственной. Сегодняшние действия властей направлены на устранение этого разрыва, однако ситуация может и усугубиться.

Врачи рисунок Орехова Сфера влиянияСистемная ошибка

Российское здравоохранение, в том виде, в каком существует сейчас, появилось в конце 20-х годов прошлого века, когда была внедрена так называемая система Семашко. На тот момент она полностью соответствовала стоящим перед системой задачам — будучи построенной по принципу этапности оказания медицинской помощи, она практически полностью копировала армейскую систему.

Проблемы начались много позже, в конце 1990-х, когда экономика страны начала переходить на рыночные рельсы, а здравоохранение так и продолжало работать по советским принципам. Такой подход совершенно не устраивал представителей вновь образовавшегося среднего класса и класса довольно богатых людей. Да и многие врачи уже понимали, что в текущих реалиях лечить людей так же, как и раньше, уже нельзя. Взять хоть территориальный принцип организации системы здравоохранения, который закреплял человека за определенным лечебным учреждением, ограничивая его в праве выбора, где и, главное, у кого лечиться (прикрепление к врачу из другой поликлиники только декларировалось).

Россия, кстати, не единственный пример преимущественно государственной системы здравоохранения. В Великобритании, например, тоже большая часть медицинских учреждений государственная. Так и там проблемы ровно те же, что у нас: низкая доступность, очереди на недели, а иногда и месяцы вперед, оставляющее желать лучшего качество обслуживания.

— Многие видят причину проблем нашего здравоохранения в низком финансировании отрасли, — говорит директор Института поликлинической медицины «Альтермед», председатель правления некоммерческого партнерства «Медальянс» Михаил Шапран, — но это не совсем верно.

В 2000 году ВОЗ (Всемирная организация здравоохранения) составила рейтинг эффективности системы здравоохранения 189 стран, входящих в нее. Россия оказалась на 130-м месте. Лидерами стали Франция и Италия, где процент ВВП, идущий на нужды отрасли, отнюдь не является самым высоким (3 и 10-е место соответственно). А вот лидер по этому показателю — США с почти 16 % ВВП — в общем рейтинге оказался лишь на 37-м месте. Да и опыт Великобритании с аналогичными проблемами, власти которой выделяли на здоровье более 8 % ВВП (против 3,2 % в России в 2000 году), позволяет предполагать, что загвоздка не в этом.

— Система здравоохранения у нас в стране, — рассказывает Шапран, — и по сей день продолжает работать, как в советское время. Хотя это означает, что она пытается работать административно-командными методами в капиталистическом обществе. Между тем во всех странах мира здравоохранение встроено в экономику государства и живет по ее законам, а не просто потребляет деньги из бюджета.

Однако вернемся в 1990-е. Ментальность людей, особенно из разряда весьма состоятельных, в тот момент начала меняться, и они уже сами хотели решать, куда и к какому врачу идти. Да и сидеть в очередях на прием, что являлось непременным атрибутом бюджетного здравоохранения, их не прельщало. Тогда-то и стали появляться первые частные клиники.

— Вообще, существование частной медицины в виде альтернативы медицине государственной, — говорит Шапран, — это чисто российский феномен. Нигде в мире такого нет. Везде медучреждения так или иначе сами зарабатывают себе на жизнь и развитие, а государство появляется в этой системе лишь изредка.

— К сожалению, сегодня основная проблема пациентов — слабое взаимодействие между частными и государственными медклиниками, — говорит главный врач центра «МедЮнион» Марина Немик. — Для исправления этого нужна серьезная корректировка законов. Например, для дополнительного обследования пациентов надо направлять в профильные частные клиники. В частности, в нашем центре можно обследоваться на МРТ, УЗИ, сделать холтеровское мониторирование.

Сбой регулирования

Советскость системы здравоохранения привела и к еще одному парадоксу. Во всем мире врач прежде всего несет ответственность перед профессиональным сообществом. Это оно, и только оно, может лишить его практики или, наоборот, на официальном уровне признать заслуги. У нас же врач несет ответственность лишь перед администрацией учреждения, за исключением разве самых крайних случаев, когда речь идет уже об ответственности уголовной. Даже лицензию в России получает не врач, а учреждение. Врач даже рецепт выписать не имеет права — он выписывает его от имени больницы. За ошибки врача отвечает его руководитель. Отсюда разница в лицензировании — во всем мире лицензируется врач, а у нас учреждение. Причем, опять же, лицензию выдает не профессиональное сообщество, а чиновники, которые при принятии решения опираются лишь на предоставленные им документы.

— Конечно, — говорит Шапран, — квалификация кадров при лицензировании учитывается, но сугубо номинально — по бумагам, подтверждающим прохождение обучения, а не по качеству работы.

В общем, имеем систему, которая управляется извне, да и квалификация этого управления сомнительна.

К тому же чиновнику частенько просто не хочется помогать частным клиникам, склоняясь в пользу государственных. Вот и ФАС России в прошлом году установила, что каждый третий отказ частным структурам в выдаче лицензии противоречит федеральному закону о лицензировании. Относительно же государственных и муниципальных учреждений аналогичные нарушения составили лишь около 4 %.

— Между тем давно известно и в Европе даже принято как отраслевой принцип номер один, — рассказывает Шапран, — что врач должен быть автономен и профессионально независим. Именно это зафиксировано в Мадридской декларации, принятой на Всемирной медицинский ассамблее в 1987 году. Действия врача должны оценивать не чиновники, а профессиональное сообщество. Иначе говоря, в основе реформирования должно лежать разделение правовой ответственности между хозяйствующим субъектом и профессиональным сообществом.

В этом году частными медицинскими организациями был сделан первый шаг: 24 января зарегистрировали первую саморегулируемую организацию частных клиник.

— Это очень позитивный шаг, — уверен генеральный директор аллергологического центра «Клиника Тисленко» Николай Салло, — от него выиграют все — власти избавятся от функции контроля, пациенты смогут решать вопросы через профессиональное сообщество, а частные клиники получат общего регулятора, который будет решать вопросы взаимодействия с властью.

Необязательный рынок

Весь этот исторический экскурс был необходим для того, чтобы понять, почему последние законодательные изменения в сфере регулирования здравоохранения, произошедшие в этом году, вызвали такой резонанс у представителей частной медицины.

Пожалуй, одним из серьезных изменений является то, что с этого года частным медикам разрешен вход в систему ОМС. Даже порядок этого входа будет сугубо заявительным.

— Такой поворот событий позитивно скажется на тех клиниках, где есть незадействованные мощности, например, простаивает дорогое оборудование, — рассуждает Салло. — С помощью пациентов с полисами ОМС можно будет дозагрузить эти мощности и тем самым уменьшить операционные издержки.

Помимо этого поработать с фондом ОМС будет интересно тем, кто планирует развитие какого-либо нового направления, потому что, как правило, на стартовом этапе всегда есть проблемы с загрузкой оборудования и людей, а работа с ОМС как раз и позволит создать поток.

Однако уже дальше могут начаться проблемы. Во-первых, тарифы фонда ОМС далеко не всегда покрывают себестоимость оказанной пациенту услуги. В среднем тарифы ОМС лишь на 60—70 % покрывают себестоимость медицинских услуг.

— Это совершенно неправильно, — говорит Михаил Шапран, — в тариф должно входить все, в том числе и затраты на капстроительство, обслуживание техники, ее амортизацию и многое другое. Без этого работать с держателями полисов ОМС будет просто невыгодно.

Несоответствие рыночных цен и тарифов ОМС не единственная и, возможно, не основная проблема. Дело в том, что, хоть порядок входа в программу и объявлен заявительным, у фонда ОМС есть очень жесткие требования к участникам. Ему нужен совершенно определенный документооборот, конкретное программное обеспечение — это все стоит очень серьезных денег. А вот окупятся ли они — большой вопрос.

— Помимо этого, — говорит Салло, — многие игроки рынка частной медицины опасаются смешения потоков пациентов, когда наряду с состоятельными клиентами на ресепшене будут скапливаться люди с полисами ОМС, для которых лечение относительно бесплатно и ведут они себя соответственно. В общем, может получиться весьма некрасиво.

Ситуация может зайти и еще дальше: появление потока пациентов с полисами ОМС приведет к возникновению заторов и очередей, что довольно быстро отпугнет прямоплатных пациентов и пациентов, идущих по полисам добровольного медицинского страхования.

— Я бы не стал так нагнетать, — говорит Салло. — Во-первых, можно квотировать прием пациентов с ОМС, во-вторых, можно вести их прием в определенное время.

Правда, как объяснить «коммерческим» пациентам клиник, что приходить в это время не стоит, непонятно.

Опрошенные «Сферой влияния» игроки рынка частной медицины сходятся во мнении — интерес к вхождению в систему ОМС могут проявить не более 3—5 % частных клиник. Так что открытость системы ОМС вряд ли сможет стать драйвером роста рынка частных медицинских услуг. Да этого, возможно, и не нужно было бы, если б работали иные механизмы, ведь, например, во Франции, которая занимает первое место в упоминавшемся ранее рейтинге ВОЗ, лишь 20 % частных стационаров входят в аналог нашей программы госгарантий.

Без доброй воли

Однако с другими инструментами в России туго. Таковым могло бы стать добровольное медицинское страхование, но его проникновение на сегодня весьма низко. Сейчас лишь порядка 20 % пациентов частных клиник — это люди с полисами ДМС. Остальные же предпочитают рассчитываться наличными.

— Нам тоже проще работать с «наличкой», — говорит Салло, — со страховыми компаниями нужно заключать договоры, вести определенный реестр, согласовывать. К тому же у них есть лимиты по сумме, на которую могут быть оказаны те или иные услуги.

Однако людей, способных полностью из своих доходов оплатить лечение, немного, от силы процентов 5—10 % от общего населения. Остальные, по всей видимости, вынуждены либо ограничивать себя в лечении, либо только некоторые свои болезни лечить в частной клинике, остальные же в муниципальных.

— Наибольшим спросом ДМС пользуется в корпоративном сегменте, — говорит директор красноярского филиала страховой компании «Росгосстрах» Сергей Рабцун, — там рынок растет. А вот в плане индивидуального страхования интереса к ДМС нет.

Однако есть и другая сторона вопроса.

— Дело в том, — рассказывает руководитель клиники «Сибмедик» Юлия Голонова, — что сами страховые компании зачастую не выказывают заинтересованности в заключении договоров с частными клиниками. Наш опыт это подтверждает: из всех страховщиков, к которым мы обращались с идеей заключения договора об обслуживании их клиентов по ДМС в нашей клинике, положительный результат был лишь дважды. Остальные отвечали, что если наши клиенты выразят желание лечиться у вас, тогда и заключим договор.

Все эти нюансы сильно сдерживают рост рынка частной медицины.

— Несмотря на то что спрос на сегодня удовлетворен лишь процентов на 20—30, — говорит Михаил Шапран, — рынок растет не очень динамично, прибавляя в среднем за год не более 10 %. Очень положительным является принятое с 1 января 2011 года решение о возможности применения ставки в 0 % по налогу на прибыль для клиник, находящихся на общей системе налогообложения. Это реальный шаг, и если правительство и в дальнейшем будет предоставлять налоговые послабления, то вместе с изменениями в вопросах госрегулирования медицины все эти меры смогут привести к значительному росту рынка.

Евгений Волошинский
Иллюстрации Сергей Орехов
Журнал «Сфера влияния»

© ДЕЛА.ru

 

информация
 
новости

Почему затягивается строительство аквапарка Строительство аквапарка в Красноярске затянулось в связи с необходимостью корректировки проекта и его повторной экспертизы. ДЕЛА.ru узнали, когда…

Край оказался на дне очередного экологического рейтинга Красноярский край занял 80 место из 85 в «Национальном экологическом рейтинге», который составила общественная организация «Зеленый патруль»…

 
Dела.ru

Сайт Красноярска
деловые новости

© ООО «Дела.ру»