Михаил Шапран: «Красноярскому здравоохранению нужны системные изменения»

Первая красноярская саморегулируемая организация в области меди­цины — Некоммерческое партнерство «Медальянс» — начала свою деятельность полгода назад. О том, что дает медицинским учреждениям вступление в СРО, как развивается рынок частных медицинских услуг в городе и какие барьеры до сих пор не преодолены в системах медицинского страхования, ДЕЛА.ru поговорили с председателем правления СРО НП «Медальянс» и директором Клиники ИПМ Михаилом Шапраном.

— Михаил Валентинович, каковы итоги полугодовой работы СРО, которое вы возглавляете, что изменилось с его появлением?

— Сделаю небольшое уточнение: не возглавляю, поскольку должность председателя правления у нас — это общественная нагрузка. Мы создали систему, при которой пред­седатель лишь курирует исполнительный орган и избирается на год. Летом меня сменит директор клиники «Добрый доктор» Елена Куршакова, ее уже выбрали, а затем на общем собрании предстоят выборы председателя на 2015 год.

Вообще Некоммерческое партнерство «Медальянс» родилось три года назад. Сегодня в нем уже 31 частная клиника, в том числе одна новосибирская, на рассмотрении еще два заявления.

— Но статус СРО вы приобрели в 2013 году.

— Да, и это одно из достижений нашего НП. В качестве саморегулируемой организации минэкономразвития зарегистрировало «Медальянс» в июле прошлого года. На тот момент мы стали девятым СРО частных клиник в стране и первым за Уралом, и если в европей­ской части страны организации открывались и после, то на востоке мы по-прежнему единственные.

— Что дает подобный статус?

— Он ограничивает административный надзор согласно закону о защите прав юриди­ческих лиц и предоставляет возможность внутреннего нормотворчества, установления внутренних стандартов качества, солидарной ответственности и повышенных гарантий для пациентов всех клиник, входящих в СРО.

В отличие от госструктур это не забюрократизированная система, мы имеем право разбирать все жалобы оперативно и выносить объективный вердикт — суть при этом не в том, чтобы кого-то наказать, а чтобы найти приемлемый для пациента вариант. Если, к примеру, требуется компенсация, она выплачивается из общего компенсационного фонда. В любом случае находится решение, которое устраивает пациента, — а клиника учится на своих ошибках, если таковые были.

— По сути, СРО «держит в тонусе» всех своих участников…

— Конечно. С момента получения статуса СРО у нас был утвержден план внутренних аудитов — он уже действует, до Нового года проверку прошли порядка 6 клиник. Плани­руется, что до апреля аудит пройдут все 31, при том, что многие клиники имеют по несколько площадок и филиалов.

Каждую проверяют юристы, которые смотрят, как соблюдаются права пациентов, эпидемиологи — они фиксируют выполнение требований санитарного законодательства, другие специалисты, отслеживающие различные технологические моменты.

— Я правильно понимаю, что пациент, видя в клинике свидетельство о ее член­стве в СРО НП «Медальянс», может быть уверен в гарантированном качестве услуг?

— Честно скажу, что уровень клиник очень разный. Но мы будем стремиться к тому, чтобы он постоянно повышался. Сейчас решается вопрос о внедрении отдельных элементов системы менеджмента качества — будем взаимодействовать по этому вопросу с внешними аудиторами, обучать руководителей.

— Растет ли количество участников объединения?

— Да. В Некоммерческом партнерстве за полтора года число участников выросло вдвое, с 15–17 клиник до 31.

Хочу пояснить, что никто не ходит и не собирает клиники по рынку. Часть обращаются к нам сами, некоторых приводят коллеги — отмечу, что у нас есть входные барьеры, причем не столько финансовые: вступить в СРО можно, только получив рекомендацию двух членов партнерства и положительное решение правления.

Проходят не все. Был прецедент, когда клиника не смогла набрать рекомендации — никто не захотел их давать.

— Зачем клиники стремятся в «Медальянс»? Не пугает жесткий контроль?

— Самоконтроль. Плюс СРО в том, что согласно закону административный контроль, который носит карательную функцию — найти, обезвредить, наказать! — ограни­чивается, а вместо него действует внутренний, с функцией предупредить и улучшить. Это принципиально иной подход, от которого выигрывают и клиники, и пациенты.

— А как СРО частных клиник встраивается в систему обязательного медицинского страхования?

— Никак. СРО не является хозяйствующим субъектом оказания медицинской услуги — такими субъектами являются клиники.

Но есть другие вопросы взаимодействия саморегулируемой организации с органами власти. К примеру, в 2013 году была в разы повышена ставка муниципальной аренды — и вместе с этим куда-то исчезла городская льгота для медицинских организаций как предприятий социальной направленности. К таковым отнесли политические партии, предприятия розничной торговли, автомастерские…

В итоге аренда для медучреждений выросла в 4 раза, при том, что часть клиник одновременно вступили в систему ОМС с не слишком высокими тарифами.

Мы инициировали запрос в УФАС и прокуратуру — прежний горсовет не учитывал интересы частных клиник несмотря на то, что в его составе имелась комиссия по здравоохранению. В конце концов, после долгих переговоров, мы нашли понимание у чиновников и депутатов, и горсовет принял решение о введении для медицинских организаций льготного коэффициента аренды с 1 января этого года.

Второй момент. Весной 2013 года в федеральном минздраве вышел 121-й приказ, после чего последовало письмо Росздравнадзора, согласно которому все клиники должны перелицензироваться. Эти требования были незаконными, поскольку закон о лицензи­ровании отдельных видов деятельности говорит о том, что выданные на тот момент лицензии признаются бессрочными.

Наши московские партнеры — федеральная структура, которая объединяет региональ­ные СРО — в экстренном порядке собрали экспертный совет ФАС. Мы в свою очередь тоже обратились в УФАС и получили разъяснение, что перечень оснований для перелицензирования является закрытым и не может быть изменен.

А уже появились псевдоконсультационные фирмы, готовые за десятки, а то и сотни тысяч рублей перелицензировать всех и вся. Сложно представить, сколько затрат понесли бы хозсубъекты, выполняя эти прихоти.

По итогам экспертного совета была организована рабочая группа, куда в том числе вошли представители «Медальянса». В результате минздрав издал письмо, которое дезавуировало все предыдущие письма и пояснило, что перелицензирование незаконно. Сейчас стоит вопрос об отмене 121-го приказа.

— Такую схему обогащения сломали…

— Мы, конечно, против таких схем. Кстати, у нас достаточно неплохо выстроилось за это время общение с такими структурами, как Роспотребнадзор, Росздравнадзор, ФАС, Трудовая инспекция, Роскомнадзор. Несколько мероприятий провели с Фондом социального страхования…

— Им, наверное, удобнее с крупной структурой работать, а не с отдельными клиниками.

— Безусловно. Тот же Роспотребнадзор может передать информацию по вакцинациям или эпидемии, и она будет распространяться централизованно.

Кроме того, в течение 2013 года мы выстраивали отношения с департаментом экономики края, министерством инвестиций и инноваций, Горсоветом, ЗС. Встречались и с нынеш­ним руководителем комитета по здравоохранению Николаем Глушковым, который, таково мое впечатление, реально озабочен вопросами повышения имиджа красноярского здравоохранения и врачей.

— Кажется, что все получается и идет гладко. А есть ли проблематика, которая мешает вашему бизнесу?

— На самом деле не все радужно, конечно. Как ни парадоксально, в отношениях с профильным министерством у нас сложилось некое непонимание. Точнее, у нас есть непонимание некоторых шагов минздрава.

Раньше, например, было понятно, что министерство руководит государственным здравоохранениям. Сейчас по бумагам, по функциям и задачам оно продолжает заниматься все тем же. Но сегодня оказание медпомощи населению этим не ограничивается. А новая философия, новая идеология у ведомства отсутствует.

Почему, отвечая якобы за систему здравоохранения в регионе, оно ничего не сделало для развития конкуренции, роста добровольного медицинского страхования, снятия административных барьеров для медицинских клиник и организаций, для привлечения дополнительных средств в отрасль.

— О каких барьерах идет речь?

— Разные ведомства выстраивают разные барьеры. Начиная от тех, которые занимаются медицинской техникой, заканчивая самим минздравом.

— То есть министерство к таким проблемам не подключается.

— Мы этого не видим, мы видим, что региональные чиновники только бодро рапортуют об освоении бюджетных средств, но боятся заниматься вопросами отрасли глубоко и системно.

Как чиновники занимаются ОМС, и то вопрос. Но ведь есть и добровольное страхование: оно для края очень важно, здесь много предприятий-недропользователей, несколько сотен тысяч трудоспособного населения застрахованы именно по ДМС — однако его у нас никак не развивают, не предоставляют экономических стимулов для развития отрасли.

— Давайте подробнее: что, с вашей точки зрения, должно делаться для развития системы ДМС, о каких стимулах речь?

— Во-первых, я считаю, надо давать дополнительные льготы разного плана, начиная от финансовых, налоговых и кончая имиджевыми для тех предприятий, которые добро­вольно страхуют своих работников.

Во-вторых, стимулировать страховые организации к развитию именно этого сегмента страхования. На самом деле, мы это хорошо видим, это самая эффективная система из работающих.

Люди получают помощь там, где хотят, по нормальным тарифам, в том числе в московских клиниках и за рубежом — все зависит только от величины страховой подушки, которую обеспечивает предприятие.

Нужно развивать софинансирование: ОМС + ДМС, ОМС + средства предприятий, ОМС + средства граждан, наконец. Почему нет? Но мы этого не наблюдаем, а видим непонятные шаги чиновников краевого минздрава.

Вот, например, на городском форуме, куда обычно приглашали многие частные клиники, в этом году обсуждалось оказание медпомощи в микрорайоне Покровском, где для частных клиник (узкопрофильных, стоматологов, частной скорой помощи, других) — широкое поле деятельности. Но позвали туда в качестве эксперта всего одну, пусть и очень уважаемую клинику… Видимо, потому, что там работает супруга заместителя министра. Я вижу здесь попытку подменить работу формальным подходом, поставить галочку, если не хуже…

К чему приводит игнорирование развившегося сегодня сектора частной амбулаторной медпомощи? Взять ситуацию с наблюдением беременности: многие пациентки сегодня выбирают услуги частной медицины. Два раза в течение срока они должны проходить УЗИ, чтобы предотвратить развитие аномалий у плода. Общегородской консенсус: такое исследование должно осуществляться специалистами в двух местах, это логично и оправданно с медицинской точки зрения.

Однако когда пациентки приходили на УЗИ по направлению из частных клиник, им отказывали в этой услуге бесплатно, поскольку они не состоят на учете в женских консультациях. Но не проводили исследование и за деньги, потому что такое УЗИ платным не является. И это при том, что каждая пациентка все равно застрахована по ОМС!

Долгое время врачи частных клиник просто просили «узистов», договаривались лично, уговаривали, и женщины получали нужное исследование. А ведь подобная схема — прямое следствие бездействия чиновников. Я не говорю коррупционная схема, но и она могла возникнуть в любой момент.

— Стоит возникнуть правовой неразберихе, сразу появляется шанс…

— Да. Ситуация возникла из-за того, что частные клиники не были внесены в список маршрутизации наряду с женскими консультациями, в то время как должно быть так: получил лицензию на ведение беременности — должен быть сразу включен в этот список. Если бы тот же отдел лицензирования об этом подумал и сообщил министру, проблемы не возникло бы.

«Медальянс» вмешался в проблему, мы написали в минздрав письмо. С Нового года, как обещают, пробел будет ликвидирован, и пациентки, которые наблюдаются в частных клиниках, будут получать УЗИ-исследование по полису ОМС.

Такая же ситуация сейчас складывается и с плановой госпитализацией: пациентов с направлениями частных клиник «отфутболивают» всюду, кроме онкоцентра и кардио­центра. Прочие посылают больных по кругу, в поликлинику, на анализы… Будем поднимать и этот вопрос.

— Михаил Валентинович, вы заговорили о лицензировании — это тоже больная тема?

— Современный порядок лицензирования считают административным барьером 63% руководителей, и проблемы у нас в крае с этим серьезные. Достаточно посмотреть на отчеты, которые выкладывает отдел лицензирования на сайте красноярского минздрава.

Во-первых, почему-то увеличился срок оформления и переоформления лицензии: если в 2011 г. он составлял 22 календарных дня, то в 2012-м — уже 29 рабочих дней. За 2013 год отчет еще не опубликован, что тоже странно.

А выводы, которые делает отдел — девять госслужащих, которые получают зарплату, имеют пенсионное обеспечение, все положенные льготы — по итогам работы года? Они просто смехотворны.

Например, в 2010 и 2011 годах суть выводов сводилась к тому, что на надзорные меро­приятия надо выделить дополнительные деньги, а в 2012 г. единственный итог всей работы отдела за год — предложение чиновников информировать руководителей о предстоящей проверке не путем личного вручения письма, а отправкой его обычной почтой.

И никакого анализа проблем, наиболее часто встречающихся ошибок, специфики региона. А ведь край — это не маленькая область, у нас тысячекилометровые расстояния, удаленные труднодоступные районы, Север, промышленность, моногорода.

Но отдел регионального лицензирования не предлагает ни мероприятий, которые надо провести, ни мер по информационной и разъяснительной работе с хозсубъектами, чтобы они устраняли свои ошибки, ни способов улучшить работу каждой клиники, ни, что самое главное, как предотвратить и профилактировать возможные нарушения…

— А о каких ошибках идет речь?

— Например, надзорные органы провели свою проверку. Но нет никакого анализа: что выявили, что делать дальше, какие проблемы возникают, насколько они глубоки и системны. Неужели ситуация улучшится от того, что руководители клиник начнут получать письма по почте? Это просто смешно.

Я говорю так потому, что знаю, как работают органы лицензирования в соседних регионах, и могу сравнивать. У нас в крае они бездумно относятся к своим обязанностям.

Мало того, предприниматели не раз обращали мое внимание на то, что для оформления документов их отправляют в различные негосударственные фирмы. Называют «Красмедфармконсультацию», «Медконсул»…

— Примета коррупционной схемы?

— Если это не коррупция, то что? Такая «рекомендованная» частная фирма за лицензии по трем видам деятельности, например, запрашивает для оформления документов 60 тысяч рублей. А ведь у этих контор даже сайт в интернете отсутствует!

Одним из критериев работы отдела лицензирования, на мой взгляд, является и вовле­ченность в электронный документооборот. В краевом отделе в 2011–2012 гг., по их же отчетам, принято ноль электронных заявлений. Потому и нет электронного взаимо­действия, что направлять «куда нужно» удобнее в устной форме.

А может быть, сами работники лицензирующего органа «колымят» в этих фирмах? Одна из сотрудниц отдела, например, раньше там работала… Не тянет ли на прежнее место?

Мне кажется, министр Вадим Янин должен принять достаточно жесткие меры. Я бы предложил прежде всего отследить строгое выполнение прописанной в законе процедуры лицензирования.

— Недавно на встрече с журналистами губернатор сказал: если что, сигнализируйте, сообщайте о фактах нарушения закона.

— А многие молчат либо потому, что боятся: вдруг их потом проверят с пристрастием, найдут ошибки. Либо просто не хотят пачкаться.

Я считаю, в этой сфере должна работать философия улучшения, чтобы каждый работник ведомства действовал в целях усовершенствования системы, правовой базы и понимал свою ответственность за это. В органе лицензирования должны работать высокопорядочные и культурные люди!

Нужна электронная запись: я, помню, сам как-то ждал приема начальника отдела часов пять, а потом она сообщила, что у нее закончился рабочий день. Вы можете себе пред­ставить, чтобы хирург не доделал операцию, потому что у него закончился рабочий день?

Вот вам и разница в ответственности врача и чиновника! Нужны аудио- и видеофиксация консультаций, и третье — сокращение сроков рассмотрения документов и выдачи лицен­зий. В больших сроках тоже заложена коррупционная составляющая. Если их сократить дней до 5, не будет и попыток «ускорить».

На самом деле лицензии можно переоформить за небольшой срок: когда вышел тот самый 121-й приказ, то «производительность труда» чиновников отдела лицензирования резко возросла. Если захотят, будут работать.

По закону лицензирование идет в два этапа: по почте направляется пакет документов, в течение трех дней сотрудник органа лицензирования должен его рассмотреть, выписать все замечания, сообщить соискателю, что требуется исправить. Потом исправленный пакет документов соискатель вновь отправляет в отдел — и там он, получается, лежит 45 дней. «Вылеживается», как они говорят. Но ведь чиновники его уже посмотрели, он уже исправленный!

Непонятно, почему для этого нужно столько времени. К тому же если учесть технологии лицензирования медицинской деятельности, то основную работу проводит Роспотреб­надзор, а минздрав просто смотрит уже подготовленные надзорными органами документы.

— А кто должен ездить в клинику, смотреть на месте?

— Сначала Роспотребнадзор, на нем лежат все основные проблемы безопасности. А минздрав проверяет в основном документы врача, хотя на место съездить обязан, вот и все. Но для Красноярска и центральной группы районов это можно сделать за пять рабочих дней , а для удаленных — за 10. Если, конечно, думать о больницах и пациентах, а не о «вылеживании» документов и конце рабочего дня.

Правильно принять внутренний регламент минздрава для края и резко сократить сроки рассмотрения, естественно, обсудив их с бизнесом. Ведь могут же в Европе чиновники те же самые документы рассматривать по 2–3 дня? Стратегически это вообще должно быть передано на саморегулирование.

— С лицензированием понятно. Какие еще важные шаги можно предпринять?

— Прежде всего, вспомнить, что целью здравоохранения являются не попытки провести коррекцию системы ОМС, а реализовать права гражданина на охрану своего здоровья.

Всеми путями! И если у нас существует одно из немногих отраслевых ведомств, министерство здравоохранения, то для кого оно? Кто потребитель его услуг? Оно отвечает за развитие системы здравоохранения в целом или за какие-то ее части?

Что собой представляет здравоохранение в меняющемся постсоветском обществе? Если ведомство работает для человека и во благо государства, то интегральными показателями работы будут удовлетворенность людей и расходы на отрасль. А если бюджетные расходы растут, а люди недовольны, значит, что-то не то… Что-то нужно системно менять!

Изменения в отрасли должны происходить под нужды общества и быть инициированы обществом. Это должны осознать все — политическое руководство, отраслевые чиновники, врачи, пациенты.

Дмитрий БОЛОТОВ
ДЕЛА.ru