Вадим Янин: «Берегите лечащих врачей»

Под конец года красноярские врачи впервые в истории краевой медицины осуществили пересадку сердца. По сути, это показатель уровня, которого достигло местное здравоохранение (что, конечно, не отменяет существующих проблем). О том, какой должна быть идеальная клиника, главных «отраслях» красноярской медицины, медицинском просвещении, ошибках врачей и заблуждениях пациентов ДЕЛА.ru поговорили с министром здравоохранения края Вадимом Яниным.

– Вадим Николаевич, в декабре все подводят итоги года: каковы они в здравоохранении Красноярского края?

– Мы продолжали работу по госпрограмме развития здравоохранения, и я могу назвать один из положительных результатов: численность населения края подросла на 0,2%, увеличилась рождаемость, сократилась смертность. А средняя продолжительность жизни выросла с 69,2 до 69,7 года.

Очень важно, что с 2014 года на 25% снизилась младенческая смертность. И когда начнет работу перинатальный центр в Ачинске, я надеюсь, этот показатель еще улучшится. Еще один перинатальный центр будет построен в Норильске. 

Среди важнейших итогов считаю рост доступности для граждан высокотехнологичной медпомощи: сроки ее ожидания уменьшились с полугода в 2013-м до 1–2 месяцев в 2016-м. Всего ее в этом году получит 14 221 человек.

В крае закупили за год более 4000 единиц медицинского оборудования – почти на 417 млн рублей.

В 29 больницах и поликлиниках проведены капитальные ремонты – на 142 млн рублей. Заработали новые поликлиники, строятся и ремонтируются больницы. Всего на строительство медицинских объектов было направлено 720 млн рублей из федерального и 4,76 млрд рублей из краевого бюджета.

Мы продолжали развивать электронные сервисы. В октябре в интернете начал работу «Личный кабинет пациента»: каждый может с его помощью узнать свою поликлинику, участкового врача, получить данные выписки, информацию о рецептах. Развивалась телемедицина…

– Да, изменения очевидны, и все же хочется задать стратегический вопрос. Имея в виду систему советского здравоохранения, частную медицину Запада, страховую модель, как мы можем охарактеризовать стадию современного развития нашей медицины?

– В этом вопросе сколько людей, столько и мнений. Ни одна страна мира в вопросах здравоохранения не достигла идеала. Можно сколько угодно рассказывать о достоинствах медицины ФРГ или Израиля — но за лечение там выставляют баснословные счета. В США медицинские услуги тоже дороги, но при этом медицина там не самая эффективная: это признанный факт. Эффективны модели здравоохранения во Франции и Швеции, однако и тут не все идеально. Простой пример: жительница Швеции, уроженка Красноярска, летит сюда делать МРТ, поскольку «ей хочется сейчас», а в Европе врач предписал ей такое обследование только через 2 года.

Кстати, именно в России у пациентов ментальность такова, что они сами руководят своим лечением.

Люди идут на обследование, считая, что им это необходимо. А медики сами порой нивелируют свой статус, когда, например, врач говорит  пациенту: «Не знаю, что с вами делать».

Вместе с тем эффективность здравоохранения в России очень неплохая.

Наши врачи умеют оказывать любую помощь. Нам в наследство с советского времени достались поликлиники – таких медучреждений широкого профиля нигде в мире нет. Конечно, во всем есть свои плюсы и минусы. Но сейчас в российской  медицине  сохранились и установки советской модели, и появилась платная альтернатива.

Здесь отмечу, что, к сожалению, социальные гарантии государства несколько завышены – сегодня российская экономика не может полностью их поддерживать. При этом у нас имеется вполне доступная и стационарная, и поликлиническая помощь.

Однако люди в России очень эмоциональны и редко дают взвешенную оценку ситуации.  Нередко можно слышать такую фразу: «Не могу попасть к кардиологу, и что мне теперь, умереть?». Однако если станет по-настоящему плохо, этот человек позвонит в «скорую», ему помогут, его госпитализируют, будут лечить… Но уже высказанные отрицательные эмоции легко подхватываются обществом, и появляется настроение «В нашей медицине все плохо».

Парадоксально то, что все слои общества считают: отрасль надо реформировать. Но за чужой счет. Врачи полагают, что пациенты должны вести себя иначе. Пациент – что врач должен его лечить так, как как он посчитает нужным.

По-хорошему к здравоохранению больше применимо понятие «изменение», нежели «реформа».  

Это одна из самых высокотехнологичных и быстроразвивающихся сфер. Она должна находиться в постоянном движении, в изменении, это  прогресс, это и есть реформирование. Но какой должна быть государственная парадигма изменений? Если идти в социализацию, то где деньги, которые обеспечат гарантию медпомощи? Или уж лучше технологизироваться? Это важные вопросы…

– Очень много говорится о страховой медицине…

– По сути, у нас она страховой не является. Да, создан Фонд ОМС, финансовые инструменты для его наполнения, перечисляются платежи… Но при растущей стоимости лечения финансовых средств не хватает. Главное, что нет рисковой модели, при которой страхуются риски. А есть лишь сбор взносов, их перемещение и распределение: то, что, по сути, укладывается в смету годовых расходов региона.

Это, конечно, не страхование, а просто финансово-бюджетная модель.

– В общем, мы где-то между всех систем, как я и думал.

– Да, наша страховая медицина ближе к бюджетной, и все учреждения работают по смете. А на Западе медицинские организации – это предприятия, которые занимаются бизнесом и извлекают доход. Там иная идеология: если лечение не соответствует стандартам, разница покрывается либо за счет пациента, либо за счет страховой компании или государства.

– Это очень интересная тема: я читал о западном отношении к пациенту на примере клиники Майо. Вот у вас есть опыт работы главврачом, работы в страховой системе. Какова, по-вашему, идеальная модель взаимоотношений пациента и врача? Какой должна быть мотивация доктора? И более того, идеальная клиника?

– В моем понимании идеальная клиника – это как раз предприятие. Которое может привлекать кредиты на свои нужды. Но оставим в стороне экономику. На Западе как раз не деньги решают все: там важнее этическая подоплека. Врач настроен на оказание медицинской помощи, это стимулирует его профессиональное реноме. Да, у зарубежных врачей высокие зарплаты. Но они и работают иначе, чем наши. При высокой квалификации их докторов, узких специалистов, как в России, там нет. В их поликлиниках работают врачи общей практики, они обладают и всеми профессиональными навыками, они же и психологи, которые умеют разрешать конфликты. И есть стационары, но здесь в основном технологии, без сантиментов.

–  В нашем обществе к стационарам другое отношение.

– Да. У нас можно услышать жалобу: «50 лет отработала, неужели не заслужила койку в больнице?». С советских времен у нас в стационар ложились, чтобы не спеша обследоваться, проходить по одному исследованию в день. Это уже ближе к санаторно-курортному лечению – кстати, такое понятие на Западе тоже отсутствует, их велнесс-услуги не имеют никакого отношения к здравоохранению.

– Вы говорите, что стационары должны быть местом оказания высокотехнологичной помощи. В Красноярском крае существуют «прорывные» направления медицины, такие как кардиология, например. Почему сложилось так, что развиваются именно эти отрасли?

– Здесь все определяют главные причины смертности в крае. 45% смертей возникают в результате сердечно-сосудистых заболеваний.

Это меньше, чем в среднем по России,

где инфаркты и другие сердечные проблемы становятся причиной смерти в более чем половине случаев.

В крае показатели ниже в том числе благодаря тому, что  с 90-х годов у нас развивается своя кардиологическая школа. Она переросла в два направления: создание Федерального кардиоцентра и организацию сети оказания неотложной помощи при инфарктах и инсультах при Краевой клинической больнице. Именно на площадке краевой больницы произошло важнейшее событие в истории красноярского здравоохранения – пересадка сердца.

В 2016 году за счет ввода новых сосудистых центров в Красноярском крае выросли объемы экстренных методов высокотехнологичной кардиопомощи – за этот год мы спасли таким образом более 3500 человек, летальность при остром инфаркте составила 10,4% при среднероссийском показателе в 15,8%.

Конечно, для дальнейшего снижения смертности от сердечных болезней требуется развивать это направление, например, заниматься реабилитацией больных с хронической сердечной недостаточностью.

Вторая главная причина смертности красноярцев – онкологические заболевания.

Онкология у нас – одно из самых развитых направлений медицины. В крае очень высок потенциал оказания такой помощи:

создан высокотехнологичный центр, в котором используются все современные методики, за исключением протонной терапии, на уровне международных стандартов. Но при высоком потенциале пока нет достоверной статистики, насколько это позволило уменьшить смертность от рака, поскольку данные растянуты во времени. 

На третьем месте среди причин смертности – гибель от внешних причин. Это убийства, самоубийства, ДТП, отравления, – то, что люди совершают сами. По этим данным мы видим, что красноярцы эмоциональны и не очень любят себя, что они не ценят свою и чужую жизнь.

Здравоохранение края реагирует на проблему: у нас много хорошо оснащенных реанимационных и хирургических отделений, в том числе в районных центрах, и под них работает санитарная авиация, которая доставляет пациентов в краевой центр.

Центр принятия решений по вылетам санитарных вертолетов находится при краевой больнице. Там мониторят все события по линии МЧС и ГИБДД и при необходимости дают дистанционную консультацию либо высылают санитарный транспорт.

Так нам удалось на 25% снизить дорожный травматизм в крае.

– Не представлял, насколько это системно.

– Да. Это 2000 вылетов в год, 4000 эвакуированных. Центр функционирует уже два года.

– Такие данные по-настоящему влияют на общественное мнение о краевой медицине. Но влияют на него и разные мифические вещи, например, сообщения об эпидемиях свиного гриппа, лекарствах – панацеях от всех болезней…

– Торговцы такими лекарствами успешно зарабатывают на человеческой благоглупости, надеждах на «авось». Вместо этого я бы посоветовал людям вовремя делать прививку от гриппа. Я прививаюсь каждый год.

Что касается массовой заболеваемости, то так называемый свиной грипп действительно существует: это одна из патогенных форм вируса. Грипп циркулирует всегда и раз в 5–6 лет перерастает в эпидемию с высокой степенью вирулентности. К примеру, в 2009 году гриппом болел весь мир.

У нас в крае эпидемия началась с речного училища, и в конечном итоге переболело около 700 тысяч человек, каждый четвертый житель региона. У 99% инфекция протекала достаточно легко, зато у 1% наблюдались тяжелейшие осложнения. Мы тогда спасли почти всех. Одна пациентка находилась на аппарате искусственной вентиляции легких более 50 дней – редкий даже для мировой практики случай.

— Понятно, грипп – реальная угроза. А ВИЧ? Одно время говорили, что его вообще не существует. Но недавно прочитал о том, что Россия уже перешла эпидемический порог, причем масса заболевших – не наркоманы, а обычные люди.

– Действительно, вначале у нас в стране ВИЧ преподносили как инфекцию, которая затрагивает определенные слои населения. На тот момент в России работало много гуманитарных миссий, которые использовали апробированные средства работы. Активно велось просвещение подростков. Затем  тема стала глохнуть, и это очень плохо.

Мы обследуем, выявляем больных и лечим тех, кто готов лечиться. Идейным наркоманам все равно, они уже наплевали на свою жизнь. Но если избегать вредных привычек, можно при определенной терапии прожить с вирусом всю жизнь.

Кстати, сейчас СПИДом через внутривенные инъекции заражаются меньше: мода на героин и кодеин среди наркоманов уходит, преобладают спайсы. Однако заболевает все больше молодых людей – через половые контакты.

– Вот тут как раз не хватает пропаганды.

– Да, причем об этом надо рассказывать не в 11 классе, а в младшем возрасте! Многие критикуют западное образование, при котором детям в детском саду объясняют, что такое секс. У нас же они сами ищут информацию о том, что их интересует, и находят в таком виде… Нерациональное половое воспитание ведет к отрицательным последствиям, и в том числе к юношескому алкоголизму, потому что тогда подростки преодолевают сексуальные барьеры с помощью алкоголя.

Отсутствие просвещения – это и незащищенный секс, который приводит и к СПИДу, и к инфекциям, а на их фоне потом, во взрослом возрасте, возникают бесплодие и невынашивание беременности – главная проблема младенческой смертности. Все больше женщин в крае сегодня не могут забеременеть. И это тоже результат неправильного полового поведения и просвещения.

Нужна пропаганда и информация на всех уровнях, нет другого пути.

– А как вы относитесь к пропаганде нетрадиционной медицины, которая как раз в порядке?

– Я, конечно, сторонник сугубо доказательной медицины. Если результат воздействия методики или лекарства реально доказан, им присваивается класс А, если доказательства слабее – класс B и так далее. Кстати, многие модные лекарства, витаминные добавки, имеют класс доказательства D.

Тут есть такой момент. Медицина во многом ритуальна. И эффект плацебо в лечении может составлять половину успеха.

Организм – это саморегулирующаяся система, саморегуляция –  главный внутренний механизм человека. В принципе, и БАДы, и гомеопатия могут подталкивать саморегуляцию. И потому ниша у целителей будет всегда.

– А добрый семейный врач – это тоже плацебо?

– Врач общей практики – это очень неплохо. Такие отношения основаны на доверии. Семейный врач не тратит время на долгие расспросы, он знает привычки, поведение, мораль семьи, его слушают.

– Для тех, у кого нет семейного врача, какова должна быть «точка входа» в систему?

– Конечно, поликлиника и участковый терапевт.

– Который действует по стандарту…

– В любом случае он должен сам осмотреть пациента. Я, к сожалению, не работал в поликлинике, но работал в приемном отделении стационара. И всегда руководствовался принципом «смотри сам». Диагноз должен ставить лечащий врач. Не лаборант, не диагност, а участковый терапевт на основании осмотра, жалоб пациента и истории этих жалоб. Лабораторные и другие исследования – это козыри к диагнозу. МРТ или КТ никого просто так не спасли и не вылечили.

Только терапевт может назначить стратегическое и тактическое лечение – так что берегите лечащих врачей!

Настоящий врач самую большую радость в жизни испытывает от правильной постановки диагноза, правильного лечения, того, что пациенту становится легче. Понятно, что высокая зарплата – это тоже стимул. В крае врачи получают больше всех в Сибири, в среднем это 51,2 тыс. рублей. Но высший кайф от нашей работы, высший гуманитарный смысл нашей специальности – в другом.

– А врачей достаточно у нас? Поликлиники загружены, к специалистам не попадешь…

– Мы решаем этот вопрос. У каждой поликлиники свой план приема, и он зависит от работы главврача. Если он заинтересован в хороших результатах, то сможет решить проблемы – начиная с работы регистратуры и гардероба. Или взять, например, выдачу рецептов или справок. Давайте сократим проблематику визитов!  А к пожилым пациентам, которые часто составляют основную массу клиентов поликлиник, можно отправить на дом молодых врачей.  

– В идеале, конечно, лучше вообще не ходить по поликлиникам… Вадим Николаевич, дайте нашим читателям совет: каковы правила здорового образа жизни от министра?

Хочу подчеркнуть, что доля влияния здравоохранения на проблему смертности не так высока: 10–15% по данным ВОЗ. Большую роль играют образование человека, его образ жизни.

25% определяет генетика, остальное – факторы личностного развития, экология, погода, работа…

Дать совет? Легко. Если можешь что-то не съесть – не ешь. Если можешь пройтись пешком – иди. Если можешь выспаться – выспись. Желаю всем хорошего здоровья в новом году!